Planos de saúde e coberturas obrigatórias

O rol de procedimentos de cobertura obrigatória contém os exames, cirurgias e procedimento que devem necessariamente ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde. O consumidor pode conferir no site http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/pdf/rol_inclusoes.pdf a lista com todos os procedimentos cobertos. Porém, é importante ressaltar que a listagem, elaborada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é aplicada apenas aos contratos novos, ou seja, aqueles que foram assinados a partir de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

No caso dos contratos antigos, firmados antes desse período, há uma série de restrições como: limite no período de internação e número de exames; não cobrem doenças já instaladas (preexistentes ou congênitas, por exemplo) nem doenças que requerem atendimento caro ou contínuo. É comum nesse tipo de plano a falta de cobertura de procedimentos relacionados a doenças crônicas, infecciosas, aids, câncer, doenças do coração e outras. Além disso, os contratos antigos costumam excluir procedimentos como biópsias, quimioterapia, hemodiálise e até mesmo exames como ultra-sonografia e ressonância magnética.

Muitos desses contratos também não cobrem transplantes, próteses e órteses, mesmo quando implantadas durante o ato cirúrgico. Outros cobrem apenas parcialmente determinado exame e excluem, por exemplo, a cobertura do contraste necessário para a realização do exame radiológico ou o “stent” (pequeno aparelho) usado em casos de problemas no coração. Dentre outras limitações, há planos que cobrem internação, mas não os exames necessários durante a permanência no hospital.

Porém a limitação ou exclusão de cobertura é uma prática ilegal, porque contraria a própria natureza do contrato de plano de saúde, que tem a finalidade de garantir a saúde integral e não parte dela. Há um grande número de decisões judiciais exigindo que o plano de saúde se responsabilize pelo atendimento ou tratamento completo.

Um estudo realizado no Tribunal de Justiça de São Paulo revelou que em cerca de 80% das ações judiciais contra planos de saúde os consumidores ganham a causa. Outro estudo, realizado no Superior Tribunal de Justiça – último órgão do Poder Judiciário que julga causas relacionadas a planos de saúde no Brasil – tem resultados semelhantes: deu-se razão ao consumidor em 82% dos casos.

Mas, se engana quem imagina que os planos novos cobrem todos os procedimento. A legislação que passou a valer em 1999 trouxe alguns avanços na ampliação das coberturas. De acordo com a Lei, os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial de Saúde.

No entanto, a própria Lei e a posterior regulamentação mantiveram e até reforçaram algumas exclusões praticadas no mercado. Recentemente a ANS atualizou o rol de procedimentos de cobertura obrigatória através da edição da Resolução Normativa 262, que passa a valer a partir de 1º de janeiro de 2012.

As exclusões permitidas pela legislação inicialmente eram: tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos bem como órteses e próteses para o mesmo fim; inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; fornecimento de medicamentos importados não-nacionalizados; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não-ligados ao ato cirúrgico; tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

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